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脑卒中的预防与治疗


http://www.jslib.org.cn   2017-03-24 17:24:00    

 

  脑卒中的发病率在我国居高不下,对人们生活质量带来较大的影响,这主要是与我国居民的不良生活方式密切相关,吸烟、高血压、缺少运动、饮食不当等都是脑卒中最可控且成本最低的危险因素,那么我们如何加强对危险因素的防控呢?2017年2月18日上午,南京图书馆特邀国内神经病学著名专家,教授、主任医师、博士生及博士后导师丁新生老师为听众解读《生活方式与脑血管疾病》。
  讲座开始,丁教授首先从由于脑血流减少甚至局部阻断或脑供养不足造成的脑组织死亡,也就是脑卒中谈起。他说,脑卒中又称脑中风,临床上共分为两类:缺血性脑卒中(又称脑梗死,占60%-70%),由血栓阻塞血管导致脑供血中断所致;出血性脑卒中(又称脑出血,占30%-40%),颅内血管破裂,血液渗入并破坏脑组织。近年来,由于生活习惯的改变及人们压力的增加,脑卒中的发病率越来越高。脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担的“五高”特点。中国所拥有的卒中负担全世界最大,过去30年有所增加。农村居民的卒中发病率显著高于城市居民,≥40岁男性的卒中患病率要显著高于女性。目前脑卒中的发病正处于快速年轻化状态,目前脑卒中的发病率正以9%的速度上升,且年轻化趋势明显。一项最新研究表明,尽管卒中的总发病率及年龄≥55岁人群的卒中发病率持续下降,但55岁以下相对年轻人群的卒中发病率却似乎出现了增加趋势。与1995-1999年间相比,2010-2014年间35-39岁、40-44岁及50-54岁人群的卒中发病率均显著增加,而年龄≥55岁人群的卒中发病率则降低。
  丁教授强调说,在脑卒中的危险因素里面高血压是第一危险因素,其它危险因素包括高血脂、高血糖、心脏病(房颤、心梗、心脏介入治疗等)、高同型半胱氨酸血症、肥胖少动、吸烟酗酒、年龄性别和遗传因素等。而对于脑卒中预防的分类则分为一级预防和二级预防。一级预防是指早期识别尚无TIA/脑卒中发作但具有脑卒中危险因素的特定人群,开展综合预防措施(健康教育以及控制危险因素),降低TIA/脑卒中发病率。二级预防是指脑卒中发病后的预防,主要目的是预防或降低再次发病的风险,减轻残疾程度。2017年两项发表于”柳叶刀”(Lancet)的卒中一级预防研究令人瞩目。这两项研究均明确显示卒中90%以上的危险因素是可治疗的。因此我们应更多关注卒中一级预防,以避免卒中的发生。而且一旦发生了短暂性脑缺血发作(TIA)/脑卒中,则急性期的治疗必须尽早,随后的二级预防也十分重要。脑卒中一级预防中生活方式的干预是非常重要的:比如戒烟、减肥、限酒(酒精摄入≤25--30g/d)。饮食(多样化、减少钠≤6g/d,增加钾≥4.7g/d,少吃糖类和甜食)、运动(个体化,健康成人至少3-4次/周,至少30--40分钟/次,中等强度有氧运动:一般可选择散步、慢跑、打太极、游泳等,以运动结束后不感到疲劳为适度)同时还要防控一些主要危险因素:比如要积极筛查高血压,早期或轻度的高血压患者:应该改变生活方式,3个月后效果不佳时,需要加用药物治疗。而中度以上的人群:则要改变生活方式+持续合理药物治疗。控制目标一般在<140/90mmHg,伴随糖尿病或肾病的患者可以进一步降低。对于糖尿病患者:第一需要定期检测,第二需要改变生活方式,2-3个月后效果不佳,加用药物;同时严格控制血糖、血压,联合他汀类药物。有心房颤动的患者:要积极筛查CHA2DS2-VAS评分,评分≥2且出血风险较低:使用华法林或新型抗凝药如达比加群。评分=1且出血风险较低时,非瓣膜性房颤可不选择抗栓治疗也可选择抗凝或阿司匹林治疗。评分=0非瓣膜性心房颤动,则无需抗栓治疗。对于不适合长期抗凝治疗者可考虑行左心耳封堵术。有血脂异常的患者需要定期检测,血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。 总胆固醇又被分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。 LDL-C是“坏”胆固醇,促使动脉粥样硬化的发生发展,HDL-C是“好”胆固醇,能保护血管。最需重视的是LDL-C,该指标越高,发生动脉粥样硬化导致的缺血性脑卒中危险越大。伴高血压、糖尿病、心血管疾病,不论基线LDL-C如何,都提倡:改变生活方式+持续合理药物治疗,目标:LDL-C<1.8mmol/L(75mg/dl)。无症状颈动脉狭窄:每日服用阿司匹林和他汀类药物,脑卒中高危患者(狭窄>70%),可考虑行颈动脉内膜切除术。
  随后,丁教授谈到了脑卒中发病时会出现的一些特征,以及识别脑卒中早期症状的方法和治疗策略。对于缺血性脑卒中急性期最为紧急与关键的治疗措施,丁教授认为应该是溶栓。因为溶栓最有效,甚至有可能完全治愈本病,它可能重建脑血循环。溶栓治疗主要包括:静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓和联合、桥接治疗。但有出血的风险,每一种均有严格的适应症。其中静脉溶栓是血管再通的首选方法。对缺血性脑卒中发病4.5 h内的患者,根据适应证和禁忌证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。如没有条件使用rtPA,且发病在6 h内,可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
  整场讲座,丁教授结合自己渊博的专业知识和丰富的临床经验,为现场听众详细讲解了脑卒中的预防和治疗措施,为大家增加医学常识、改善生活质量提供了切实有效的帮助(秦志华)



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